乙肝“临床治愈”的前世今生 [复制]

发表于 2022/02/18 10:35:23 来自浙江宁波

楼主

“乙肝到底能不能治愈？” 经常有很多乙肝朋友来门诊咨询这样的问题。 “呃，情况其实有点复杂，并不是简单的能与不能就能回答的。” 当然，我们已经有很多患者实现了临床治愈，那么今天咱们就来聊一聊乙肝“临床治愈”的前世今生！看看哪些患者有望实现临床治愈，怎么才能实现临床治愈。 **啥叫临床治愈？* “临床治愈”这个概念，最早是在我们国家的《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》提出的，临床治愈(Clinical cure)的定义就是：“持续病毒学应答且 HBsAg 阴转或伴有抗-HBs 阳转、ALT 正常、肝组织学轻微或无病变”。看懂了么？我来翻译一下。这就是说，临床治愈需要满足四个方面的要求：首先病毒HBV-DNA持续低于检测下限；接着还要满足表面抗原（HBsAg）的阴转，最好还出现表面抗体（HBsAb，当然没出现表面抗体也不影响）；肝功能保持正常；最后还要B超等其他手段检测出肝组织学没有其他病变，才能算临床治愈。对于乙肝战友们来说，临床治愈就是可以长期停药，并且通过各种检测方法都无法测出你是乙肝患者。为啥乙肝临床治愈那么难？* 其实慢性乙型肝炎的临床治愈一直是医学难点，因为：第一，免疫耐受：大多数慢乙肝病毒感染者是婴幼儿时期感染的，乙肝病毒在机体免疫功能还不能认识它们时“趁虚而入”，免疫系统把病毒当成自己的“朋友”了，这在医学上称为免疫耐受；第二，乙肝病毒容易复活：乙肝病毒入侵肝细胞后，在肝细胞内形成了一种共价闭合环状DNA（cccDNA），这就是病毒复制的“模板”，这种病毒基因形成以后，“扎根”在肝细胞里，很难完全清除。它就像乙肝病毒的“种子”，不断繁衍后代；第三，乙肝病毒容易变异：病毒变异以后，抗病毒药物就对它们失去了效力，人体免疫系统也不能识别。我们很多病友通过口服抗病毒药物很容易达到HBV-DNA持续低于检测下限（阴性），肝功能正常，超声检查肝脏没有进展，但是要达到乙肝表面抗原转阴确实不那么容易。哪些患者更有望实现临床治愈？* 已有多项研究证实口服抗病毒药物经治的优势人群以及特殊人群（儿童、非活动HBsAg携带者等）中采用联合干扰素的方案可获得较高的临床治愈率。咱们再来看看啥是优势人群？简单地说，患者口服抗病毒药物维持HBV-DNA阴性、e抗原（HBeAg）阴性以及表面抗原（HBsAg）低于1500IU/mL的患者，这样的患者更有望实现临床治愈。简单地说，表面抗原（HBsAg）滴度可以帮助识别优势人群，表面抗原低滴度，尤其年轻患者，没有干扰素禁忌的条件下，千万不要放弃临床治愈的机会。我国目前最大的乙肝临床治愈项目-“珠峰”项目研究发现，口服抗病毒药物联合干扰素治疗，优势人群48周临床治愈率达33%。如何实现临床治愈？*** 目前临床上治疗乙肝使用的口服抗病毒药物，也就是核苷（酸）类似物，如恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦等治疗后，实现HBV-DNA转阴，肝功能正常，大三阳转为小三阳相对容易，但都无法有效降低表面抗原（HBsAg），HBsAg阴转率仅0%-3%。并且停药后复发率高，所以大多数患者需要长期甚至终身服药。而另一种抗病毒药物——干扰素，除了具有抗病毒作用外，还可以激发人体免疫系统对抗乙肝病毒。因此，目前能实现乙肝临床治愈的方案大多都是基于干扰素的治疗方案。 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 好了，总结一下，在这些优势人群中联合/序贯干扰素治疗更有望实现临床治愈。但是还要注意干扰素的一些副作用，比如干扰素对于白细胞、血小板的影响；发热；食欲下降；对甲状腺及自身免疫性疾病的影响等等，需要在专业医生的指导下进行治疗。